Remarques préliminaires
Il existe à l'heure actuelle diverses méthodes d'investigation pour examiner l'embryon, respectivement le foetus. Le diagnostic prénatal est une spécialité de la consultation génétique. Bon nombre de maladies peuvent être dépistées ou exclues par une simple analyse de cellules ou de produits du métabolisme de l'enfant inutero.
Il existe 2 sortes de méthodes d'investigation: non-invasives et invasives. Les méthodes invasives présentent toujours un risque de lésion pour le foetus, voire d'avortement ou de fausse couche. Ce genre d'examen ne s'impose que s'il existe un risque de maladie génétique définie que l'on peut déceler dans les cellules, le liquide amniotique, le sang ou la morphologie du foetus.
Dans tous les cas, il ne s'agit que d'un résultat diagnostique. Il est donc important d'en tirer les bonnes conclusions en fonction des résultats obtenus. L'examen ne peut être effectué qu'après une consultation et un entretien d'information approfondis et documentés. Doivent être abordés notamment des aspects éthiques, moraux et juridiques. Le but étant de trouver des solutions avec les parents afin qu'une décision éclairée puisse être prise en toute conscience et connaissance de cause.
Méthodes non invasives
L'ultrason (US) se trouve au premier rang des méthodes non-invasives pour le diagnostic prénatal. Il existe d'autres possibilités en fin de grossesse et durant l'accouchement, notamment la distance symphyse-fond utérin et la cardiotocographie (enregistrement simultané du rythme cardiaque foetal et de l'activité des contractions de la mère).
De plus, les premiers mouvements de l'enfant peuvent être des indicateurs temporels étonnamment précis, chez les primipares dès la 18e semaine (20e semaine après des dernières règles), chez les multipares dès la 16e semaine (18e semaine après dernières règles).
Ultrasons standards
L'examen échographique, permet d'obtenir de manière non invasive, mieux que n'importe qu'elle autre méthode, des indications sur l'âge gestationnel, la date de la naissance, ainsi que sur le déroulement normal de la grossesse.
L'examen échographique durant une grossesse normale a pour but:
- la localisation du lieu d'implantation
- la constatation de la vitalité
- le diagnostic d'une grossesse multiple
- la détermination de l'âge gestationnel
- la détermination de la croissance foetale à l'aide de courbes de croissance
- la détermination de la position du foetus
- la détermination de la morphologie du foetus
- la détermination de la position et de la morphologie du placenta
- la détermination de la quantité de liquide amniotique
- l'examen de la paroi utérine
L'examen échographique sert surtout à l'embryométrie et à la foetométrie. On essaie de fixer la date de la naissance lors du premier examen échographique de manière très précise. Le premier indice d'une grossesse débutante est une zone échogène d'un diamètre de quelques mm qui est visible juste après l'implantation.
d'une grossesse débutante
grossesse multiple
Une zone échogène de quelques millimètres indique une grossesse débutante.
Cette image montre le jeune embryon peu après l'implantation.
US d'une grossesse de triplés à la 11e semaine.
Dans la suite du développement, on peut bientôt observer les premières contractions cardiaques, les mouvements de l'enfant ainsi que les éléments longs du squelette. A la 10-12e semaine de la grossesse, l'ossification du crâne est suffisamment avancée pour que le diamètre bipariétal (DBP) de la tête et la longueur du fémur (FE) permettent une estimation de la durée de la grossesse.
Une datation de la grossesse est possible à l'aide de courbes de croissance. On mesure par exemple le diamètre bipariétal (DBP) ou la longueur du fémur (FE) du foetus.
La percentile 50 (ligne moyenne du DBP ou FE) ainsi que les limites supérieures et inférieures à l'intérieur desquelles se trouvent 90% des valeurs mesurées sont indiquées. Les mesures devraient toujours se situer plus ou moins dans un même couloir. Un changement marqué, c'est-à-dire par exemple un saut du percentile 20 au percentile 90, peut être le signe d'une pathologie.
Calendrier des examens échographiques
Le premier examen échographique se fait au début de la période foetale, c'est-à-dire à la 8-10e semaine de grossesse (10-12e semaine de grossesse après les dernières règles). Normalement, il s'effectue de manière transabdominale, en cas d'obésité ou d'utérus rétrofléchi de manière transvaginale.
L'image représente un foetus en section médiane à la fin de la période embryonnaire. Cette image permet la détermination de la longueur vertex-coccyx du foetus.
En pratique, on fait usage d'une check-list pour s'assurer de n'avoir omis aucun paramètre.
Le premier examen échographique permet:
- d'exclure des malformations de l'utérus et des tumeurs génitales
- de déterminer la localisation de l'implantation
- de déterminer le nombre de foetus
- de constater la vitalité du/des foetus
- de vérifier l'âge gestationnel en mesurant la longueur vertex-coccyx
- de mesurer l'oedème nuchal du foetus
- de vérifier la morphologie (tête, thorax, extrémités)
Le deuxième examen échographique s'effectue à la 18-21e semaine de grossesse (20-23e semaine de grossesse après LMP). Durant les deux derniers trimestres, l'examen se fait normalement de manière transabdominale.
Le but principal de l'examen est l'observation de l'anatomie foetale. Grâce à la foetométrie, il est possible d'observer directement des malformations foetales ou de les suspecter à l'aide d'indices indirects. En même temps, on évalue la quantité de liquide amniotique, la position et la morphologie du placenta.
Le développement du foetus est aussi surveillé durant le 2e examen échographique grâce aux paramètres suivants:
- Diamètre bipariétal
- Longueur du fémur
- Diamètre de l'abdomen
- Estimation de la quantité de liquide amniotique => foetus:liquide amniotique = 1:1 = normal
- Position et morphologie du placenta
Une diminution ou une augmentation du liquide amniotique est souvent associée à des malformations foetales et des aberrations chromosomiques.
Durant des grossesses à risque et en cas de résultats douteux, des examens échographiques supplémentaires s'imposent.
Distance symphyse-fond utérin
Dès lors qu'aucun examen échographique de routine n'est prévu durant le dernier trimestre, il faut en cas de suspicion d'un trouble de la croissance, qu'un diagnostic soit posé à temps avec des moyens cliniques. La meilleure mesure clinique existante est l'évaluation de la distance symphyse-fond utérin selon Westin. Cette mesure équivaut approximativement à celle de la longueur vertex-coccyx du foetus.
Medline plus health information (Anglais).
La distance symphyse-fond utérin est saisie au cours du deuxième examen échographique au cours du deuxième trimestre et consignée sur la courbe standard. A chaque contrôle ultérieur de grossesse, la distance symphyse-fond utérin est saisie de la même façon. Si elle s'écarte clairement de la fourchette percentile, cela peut être le signe d'un trouble de la croissance du foetus. Dans ce cas, un examen échographique supplémentaire durant le troisième trimestre s'impose pour l'évaluation de la croissance du foetus.
Hauteur du fond utérin à diverses semaines de grossesse après LMP.
Voici les règles en vigueur pour la hauteur du fond utérin:
- 16e semaine: 3 largeurs de doigts au-dessus de la symphyse
- 20e semaine: 3 largeurs de doigts au-dessous du nombril
- 24e semaine: à la hauteur du nombril
- 28e semaine: 3 largeurs de doigts au dessus du nombril
- 32e semaine: entre le nombril et l'appendice xyphoïde
- 36e semaine: à la hauteur de l'arc costal
- 40e semaine: 1-2 largeurs de doigts au-dessous de l'arc costal
L'abaissement du fond utérin résulte du relâchement du col, ce qui permet à la tête de s'enfoncer dans le petit bassin.
Cardiotocogramme (CTG)
Durant l'accouchement, il faut garantir une surveillance sans faille de l'enfant pour reconnaître à temps un danger pour celui-ci. Le cardiotocogramme (CTG) est une méthode idéale: elle enregistre en même temps la fréquence cardiaque foetale et l'activité des contractions de la mère durant l'accouchement. Il est ainsi possible de reconnaître très tôt une hypoxie intra-utérine.